(별지 제4호서식)

업 종	운전정밀검사 신청서				처리기간
					즉 시
성 명	주민등록번호		전화번호	운전경력 (사업용)	최종학력
				년 개월
주 소
신 청 사 유 (특별검사자에 한함)
- 사고일시 : - 사고장소 : - 사고내용 : - 누산벌점(벌점초과자) : - 기타 의뢰사유 :
사업용자동차운전자운전적성에대한정밀검사관리규정 제13조의 규정에 의거 운전정밀검사를 받고자 신청합니다. 200 . . . 신 청 인 (서 명) (법인의 경우에는 그 명칭 및 대표자) 교통안전공단 이사장 귀하 (자가검사소속법인 대표)
지 참 물 : 운전면허증, 필기구, 안경(착용자에 한함)